Welkom
Geachte heer / mevrouw,
Door middel van onderstaand formulier kunt u uw kind of uw cliënt/patiënt aanmelden.
Wij doen ons uiterste best om binnen 1 week contact met u op te nemen.
Heeft u vragen? Neemt u dan even contact met ons op via info@dok018.nl
Aan het invullen van deze pagina kunt u geen rechten ontlenen, bij de toelichting kunt u informatie geven over uw klachten, maar dit is niet verplicht. Uw informatie zal conform AVG wetgeving vertrouwelijk worden verwerkt.
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Voorkeurslocatie
*
Ouderlijk gezag